Реферат: Особливості застосування антибіотиків у сучасних умовах та засади раціональної антибіотико терапії

При лікуванні госпітальних інфекцій (сечовивідних шляхів, при сепсисі та пневмонії) цефалоспорини I покоління доцільно застосовувати лише у комбінації з іншими антибактеріальними препаратами, активними щодо грам(–) мікроорганізмів (аміноглікозиди, фторхінолони).

Препарати цієї групи не активні щодо H. Influenzae, тому їх призначення недоцільне при інфекціях, що викликаються цим збудником (зокрема бронхіт, позагоспітальна пневмонія, синусит, середній отит).

Цефалоспорини II покоління мають підвищену активністю щодо грам(–) бактерій і ширший спектр дії у порівнянні з засобами I покоління. Препарати стійкі до бета-лактамаз, що продукуються H. Influenzae, M. Catarrhalis, E. Сoli, P. mirabilis. По дії на грам(+) коки вони подібні до цефалоспоринів I покоління. Деякі препарати (цефокситин, цефметазол і цефотетан) активні щодо анаеробних бактерій, у тому числі B. Fragilis.

До цієї групи входять препарати як для парентерального застосування (цефуроксим, цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефметазол), так і для прийому per os (цефуроксим, аксетил, цефаклор). Препарати даної групи мають подібні періоди напіввиведення (50–80 хв), за винятком цефотетану, в якого цей показник становить близько 4 год; виводяться нирками, не метаболізуються в організмі (крім цефокситину).

Цефалоспорини ІІ покоління широко застосовуються в клінічній практиці для лікування інфекцій різної локалізації (позагоспітальних — монотерапією, госпітальних — як правило, у комбінації з аміноглікозидами).
Цефуроксим аксетил і цефаклор є препаратами вибору при лікуванні інфекцій дихальних шляхів в амбулаторній практиці: синуситу, середнього отиту, загострення хронічного бронхіту, пневмонії (крім мікоплазмової та хламідійної), як альтернативні засоби застосовуються для лікування тонзиліту/фарингіту, гострих і хронічних інфекцій сечовивідних шляхів, шкіри і м’яких тканин. Цефуроксим аксетил більш активний щодо H. Influenzae, ніж цефаклор, у вищих концентраціях накопичується в бронхах і харкотинні, має триваліший період напіввиведення, у зв’язку з чим на сьогодні вважається оптимальним препаратом серед пероральних цефалоспоринів ІІ покоління.

Цефалоспорини ІІ покоління (цефуроксим і цефамандол) застосовуються в лікуванні тяжких інфекцій, викликаних H. Influenzae, в тому числі у новонароджених і дітей перших місяців життя (пневмонія, гострий гематогенний остеомієліт, артрит), а також у комбінації з аміноглікозидами або фторхінолонами для емпіричної терапії госпітальних інфекцій різної локалізації і сепсису.
Цефалоспорини ІІІ покоління мають вищу активність in vitro щодо грам(–) бактерій (родина Enterobacteriaceae, H. Influenzae, M. catarrhalis, N. Gonorrhoeae, N. meningitidis), ніж цефалоспорини ІІ покоління. Крім того, деякі препарати цієї групи активні щодо синьогнійної палички; за силою дії на P. Aeruginosa вони розміщуються у такій послідовності: цефтазидим > цефоперазон > цефтриаксон > цефотаксим > цефтизоксим.

На відміну від більш ранніх цефалоспоринів, препарати ІІІ покоління проникають через гематоцефалічний бар’єр і як альтернативні засоби можуть використовуватися для лікування інфекцій центральної нервової системи, викликаних грам(–) бактеріями.

Цефалоспорини ІІІ покоління використовуються для лікування різноманітних тяжких інфекцій, головним чином госпітальних, викликаних грамнегативними мікроорганізмами, в тому числі — полірезистентними (пневмонія, пієлонефрит, остеомієліт, інфекція черевної порожнини і малого тазу, ранева й опікова інфекція, сепсис). Виявлена ефективність деяких препаратів цієї групи (цефтазидим, цефтриаксон) у лікуванні хворих на імунодефіцит, агранулоцитоз, зокрема при монотерапії.

Цефалоспорини IV покоління характеризуються високою ефективністю щодо грам(–) бактерій, у тому числі P. Aeruginosa, і подібною до цефалоспоринів І, ІІ покоління активністю щодо метицилінчутливих стафілококів.
Препарати цієї групи з’явились у клінічній практиці нещодавно, їх місце в лікуванні бактеріальних інфекцій потребує уточнення. Основна галузь застосування — тяжкі госпітальні інфекції, викликані полірезистентними штамами бактерій. У контрольованих клінічних дослідженнях показана ефективність цефпірому і цефіпіму при емпіричній монотерапії тяжких госпітальних інфекцій: пневмонії, сепсису, ускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, перитоніту, а також інфекцій у хворих в реанімації, при агранулоцитозі.

Комбіновані препарати, які містять бета-лактами та інгібітори бета-лактамаз. Найґрунтовніше вивчені і широко використовуються комбіновані препарати амінопеніцилінів і інгібіторів бета-лактамаз (ко-амоксиклав, ампіцилін/сульбактам).
Ко-амоксиклав на даний час вважається препаратом вибору при лікуванні позалікарняних інфекцій дихальних шляхів у дорослих і дітей (середній отит, синусит, загострення хронічного бронхіту, пневмонія), як гострих, так і хронічних. У клінічних дослідженнях показана ефективність ко-амоксиклаву при неускладнених і ускладнених інфекціях сечовивідних шляхів, органів малого тазу, гонореї.

Ампіцилін/сульбактам добре вивчений при змішаній аеробно-анаеробній інфекції (інтроабдомінальна, гінекологічна, ранева, остеомієліт, сепсис), а також при менінгіті, викликаному продукуючими бета-лактомазу штамами H. Influenzae. Показана ефективність ампіцилін/сульбактаму для профілактики хірургічних інфекцій, особливо при операціях на кишечнику та органах малого тазу. За останні роки створена нова лікарська форма ампіцилін/сульбактаму для прийому всередину (сультаміцилін), що дозволяє використовувати препарат в амбулаторній практиці.
Тикарцилін/клавуланова кислота та піперацилін/тазобактам показані для лікування тяжких інфекцій у стаціонарі, викликаних резистентними штамами бактерій. Ефективність піперацилін/тазобактаму при монотерапії показана в контрольованих дослідженнях при лікуванні перитоніту, пневмонії в реанімації і у хворих з агранулоцитозом.

Цефоперазон/сульбактам менш вивчений, ніж комбіновані препарати пеніцилінів. Є дані про успішне використання цього засобу при лікуванні тяжких госпітальних інфекцій, викликаних стійкими до цефоперазону мікроорганізмами.
Монобоктами. Азтреонам використовується в клінічній практиці близько 10 років, але дотепер значення і місце його в лікуванні бактеріальних інфекцій не визначені. Препарат може призначатися для лікування інфекцій різної локалізації (головним чином, сечовивідних шляхів), викликаних грам(–) мікроорганізмами, у тому числі P. aeruginosa, особливо при непереносимості пеніцилінів або цефалоспоринів, наявності обмежень до застосування аміноглікозидів (похилий вік, порушення функції нирок).

Карбапенеми. Першим препаратом цієї групи є імепенем, який з’явився в клініці у 1986 році. У лікарській формі імепенем поєднується з циластатином, останній не має антимікробних властивостей, але інгібує нирковий фермент дегідропептидазу-І, яка інактивує імепенем. Меропенем стійкий до ниркової дегідропептидази і застосовується без циластатину.

Карбапенеми мають найширший спектр антимікробної дії серед усіх антибактеріальних препаратів. Вони високоактивні щодо більшості грам(–) бактерій, анаеробів, деяких грам(+) коків (стрептококи, пневмококи), актиноміцетів і проявляють помірну активність щодо стафілококів і ентерококів (крім E. faecium), лістерій. Меропенем активніший за імепенем щодо грам(–) Enterobacteriaceae і P. Aeruginosa та поступається імепенему по дії на грам(+) коки.

Карбапенеми є антибіотиками резерву і призначаються для лікування тяжких госпітальних інфекцій різної локалізації і сепсису. Ефективні при лікуванні інфекцій у реанімації і у хворих з агранулоцитозом. При загрозливих для життя інфекціях невідомої етіології карбапенеми можуть призначатися як засоби І ряду емпіричної монотерапії.

Антибіотики тетрациклінового ряду — природний тетрациклін та напівсинтетичний доксициклін — залишаются досить уживаними в України, хоча їх значення поступово знижується внаслідок поширення резистентності мікроорганізмів. Ця група препаратів має широкий спектр дії та залишається препаратами вибору при інфекціях, спричинених хламідіями (трахома, пситакоз, сальпінгіт, уретрит, венерична лімфогранульома), рикетсіями (у тому числі Q-лихоманка), бруцелами, спірохетами, включаючи Borrelia burgdorferi (кліщовий енцефаліт або хвороба Лайма). Вони використовуються також у лікуванні респіраторних та генітальних інфекцій, збудником яких є мікоплазми, інфекцій порожнини рота, загострень хронічного бронхіту, лептоспірозу у хворих з алергією на пеніциліни.

За допомогою тетрациклінів проводять лікування вугрової висипки (acne vulgaris), що базується не тільки на антибактеріальній дії препарату, а й на його здатності зменшувати вміст вільних жирних кислот у шкірному салі — продукті секреції сальних залоз.

В останніх дослідженнях доведена властивість тетрациклінів зменшувати вираженість місцевої запальної реакції. Доведено, що тетрацикліни гальмують хемотаксис лейкоцитів, а також здатні пригнічувати активність металопротеїназ, що знайшло застосування в терапії захворювань сполучної тканини, зокрема ревматоїдного артриту на ранніх стадіях (міноциклін).
Препарати тетрациклінового ряду мають здатність накопичуватись у кістках, викликаючи забарвлення та іноді гіпоплазію зубних тканин. Слід пам’ятати, що антибіотики цієї групи не слід призначати дітям до 8-річного віку, вагітним та годуючим матерям, а також пацієнтам із нирковою недостатністью (крім доксицикліну). Доксициклін, у порівнянні з тетрацикліном, має більшу біодоступність при внутрішньому застосуванні (яка, до речі, знижується при одночасному вживанні препаратів заліза), більш тривалий період напіввиведення (тому призначається 1–2 рази на добу) та краще переноситься. Приймання їжі, антацидів, препаратів кальцію та магнію не змінює абсорбцію доксицикліну (на відміну від тетрацикліну).