Реферат: Особливості застосування антибіотиків у сучасних умовах та засади раціональної антибіотико терапії

Раціональне застосування антибіотиків у лікуванні госпітальних та поза лікарняних інфекційних захворювань потребує урахування багатьох факторів, пов’язаних як з пацієнтом та збудником інфекції, так і з соціальними аспектами. У статті розглянуто можливі причини необґрунтованого призначення антибіотиків на сучасному етапі, наведено характеристику найбільш вживаних та перспективних груп антибактеріальних засобів, а також основні правила проведення раціональної антибіотикотерапії та напрямки пошуку нових препаратів.

Ключові слова:

антибактеріальні засоби, раціональна антибіотикотерапія, антибіотикорезистентність.

Застосування антимікробних хіміопрепаратів має майже вікову історію розвитку. Переважна більшість спеціалістів у галузі історії медицини пов’язують появу цього нового напряму лікування з іменем Пауля Ерліха (1854–1915) та створенням у його лабораторії нового препарату з ряду арсенобензолів — сальварсану (або “606”) для лікування спірохетозів. Запатентований у 1907 році П. Ерліхом та А. Бергеймом сальварсан продемонстрував небувалу на той час ефективність у лікуванні сифілісу, а також виявив активність при зворотному тифі та фрамбезії. Так вперше в клініці з’явився високоселективний хіміотерапевтичний антимікробний препарат. А менше ніж через півсторіччя людство заговорило вже про антимікробні речовини природного походження.

Перші відкриття антибіотичних структур рішуче змінили засоби боротьби з інфекційними захворюваннями та стали однією з основних причин демографічного вибуху на планеті у другій половині минулого сторіччя. “Коли з’явилися перші антибіотики, здавалось, що відбудеться диво — людство буде врятовано від інфекцій, — зазначав у своєму виступі на останній (п’ятій) міжнародній конференції “Антимікробна терапія” (2002 р.) президент Міжнародного товариства хіміотерапії професор Ж.-К. Пешере, — але дуже швидко стало зрозумілим, що людина не зможе боротися з мікробами, а має намагатися пристосовуватися до співіснування з ними”.

Дійсно, вже через десять років після впровадження антибіотиків у клінічну практику почали з’являтися поодинокі повідомлення про розвиток зниження чутливості до них мікроорганізмів. Досягнута у 50–60-х рр. ХХ сторіччя можливість вивчення білкового синтезу у безклітинних структурах стала основою розкриття феномену резистентності до антибіотиків на рівні їх ферментативної інактивації та мішеней їх дії. З часом стали відомі й інші причини виникнення цього феномена. Проте нерідко основа розповсюдження стійкості серед мікроорганізмів міститься в діях самих лікарів.

Відомо, що майже у половині випадків антибіотики використовуються необґрунтовано. Певною мірою це пов’язують із недостатньою обізнаністю спеціалістів, а в окремих ситуаціях — із залученням до призначення лікування фельдшерів та фармацевтів. Наприклад, в Англії ця практика є дуже поширеною, оскільки діяльність фармацевтів та медичних сестер коштує набагато менше, ніж кваліфікованого лікаря. У нас, як правило, антибіотики призначає все ж лікар, проте у питаннях самолікування ми, на жаль, непереможні. Результати досліджень показують, що 80 % сімей мають у домашніх аптечках антибіотики, причому 30 % з них — з простроченим терміном придатності. Часто пацієнти, попри призначення лікаря, продовжують приймати застарілі препарати тільки тому, що вони “вже колись їм допомогли”. Отже, професійне інформування населення про небезпеку такого “лікування” є однією із складових частин боротьби з явищем резистентності мікроорганізмів. Однак це питання потрібно вирішувати дійсно професійно, адже масова реклама лікарських засобів, що з’явилась останнім часом на телебаченні та радіо, ні в якому разі не сприяє поінформованості громадян, а, навпаки, збільшує вірогідність неадекватного прийому медикаментів.

Розвиваючи думку про необґрунтованість призначення антибіотиків самими лікарями, слід зазначити, що у ряді випадків вони використовуються для лікування вірусних інфекцій, простудних захворювань, призначаються у надто малих дозах або тривалість їх використання недостатня для ерадикації бактеріального походження хвороби.

Змінити відповідь макроорганізма на застосування антибіотиків може не тільки нераціональне застосування останніх. На жаль, останнім часом ми досить часто зустрічаємося з антибактеріальними речовинами у повсякденному житті, навіть у тих випадках, коли подібного контакту можна було б уникнути. Так, включення протимікробних складових до засобів особистої гігієни (мило, дезодоранти, гелі тощо) не тільки змінює природний спектр мікроорганізмів нашої шкіри, але при подальшому використанні антибіотиків потенційно може вплинути на зміну чутливості до них. Самі того не бажаючи, ми застосовуємо ряд харчових продуктів, які містять антибактеріальні сполуки, що широко впроваджені останнім часом у технологічні процеси харчової промисловості.

Не надто втішні дані випливають з поширення використання генетично модифікованих продуктів. Однією з цільових характеристик сільськогосподарських рослин, яка має досягатися методами генної інженерії, є опірність вірусам, бактеріям та грибкам. Ознаки, отримані подібним шляхом, можуть передаватися від одних видів до інших. Відомо, що антибіотикорезистентність, внесена до геному рослин за допомогою бактерій, може перейти до тварин і навіть до людини. Наслідки такого втручання можуть виявитися непередбачуваними. Поки що про вплив харчової “мікробної” політики на зміни чутливості до антибіотиків не йдеться, але враховуючи масовість її впровадження у промисловість, не виключено, що це питання найближчим часом постане на порядку денному.
Отже, проведення антибактеріальної терапії на сучасному етапі вимагає від лікаря не тільки глибокого знання механізмів дії препаратів, що призначаються, але й урахування всіх супутніх обставин їх застосування. Вважається, що при виборі антимікробного препарату необхідно брати до уваги дві групи факторів: 1) з боку пацієнта; 2) з боку збудника інфекції.

До факторів пацієнта слід віднести алергологічний анамнез, стан функції нирок та печінки, імунної системи, а також здатність приймати препарати внутрішньо, тяжкість захворювання та вік. У жінок важливо враховувати можливу вагітність, період годування або прийом пероральних контрацептивів. Щодо збудника інфекції — необхідно визначити найбільш ймовірний для данної патології мікроорганізм та його чутливість до антимікробних засобів.
Незважаючи на значні успіхи клінічної мікробіології, етіотропна терапія, принаймні на початковому етапі, залишається емпіричною та, напевно, буде такою в осяжному майбутньому. Емпіричний вибір одного або декількох антибіотиків являє собою результат комплексної оцінки вищенаведених факторів. Кінцевий вибір визначається мікробіологічними, фармакокінетичними та токсичними властивостями антимікробного засобу. Режими дозування, спосіб введення препарату та тривалість лікування залежать від локалізації, типу і тяжкості інфекційного процесу та терапевтичної ефективності.

Початок антимікробної терапії

Як уже зазначалось, емпіричне призначення антибактеріального препарату базується на припущенні щодо найбільш ймовірного збудника та його чутливості. При призначенні емпіричної терапії слід дотримуватися таких правил:

- Не застосовувати антибіотики для лікування вірусних інфекцій (!).

- Перед початком терапії отримати зразки для мікробіологічного дослідження; “сліпе” призначення антибіотиків при гарячках нез’ясованого генезу може призвести до подальших труднощів у встановленні діагноза.

- До отримання результатів мікробіологічного дослідження слід вибирати антибіотик з урахуванням даних про рівень локальної резистентності збудників.

- Підбирати дозу антибіотика слід з урахуванням віку, маси тіла, функції нирок, локалізації та тяжкості інфекції. Призначення “стандартної” дози при тяжких інфекціях може призвести до неефективності лікування. При застосуванні препаратів з малою терапевтичною широтою (наприклад, аміноглікозидів) слід уникати надто високих доз, бажано контролювати концентрації препарату в плазмі.
Визначати шлях введення препарату слід з урахуванням ступеня тяжкості інфекційного процесу. Загрозливі для життя стани потребують в/в введення препаратів.

При визначенні тривалості терапії необхідно брати до уваги тип інфекції та терапевтичну ефективність. Надто тривалі курси сприяють розвитку резистентності та виникненню небажаних реакцій.

Необхідно враховувати, що при застосуванні антимікробних препаратів, особливо широкого спектра дії, можливі селекція стійких мікроорганізмів та розвиток суперінфекції.

Корекція антибактеріальної терапіїія антибактеріальної терапії

Одним із завдань оптимізації антибіотикотерапії є скорочення її тривалості. Якщо антибіотик призначений вірно, то позитивна динаміка, хоча б щодо окремих показників, помітна вже на 3-ю добу. А через 7–10 днів етіотропну терапію інфекційно-запального процесу можна закінчувати. Якщо ж динаміки на 3-ю добу немає, то необхідна корекція терапії. Її слід проводити з урахуванням бактеріологічних даних. Ефективність другого курсу знову оцінюється на 3-ю добу, і за позитивної клінічної відповіді він триває 7–10 днів. При адекватному виборі засобів потреба у третій зміні антибіотиків виникає рідко. Отже, тривалість раціонального курсу антибіотикотерапії складає у переважній більшості випадків 10 днів при вдалому стартовому лікуванні та збільшується до 13 при необхідності заміни препарату (за бактеріального ендокардиту ефективність антибіотика оцінюється трохи пізніше — на 5–6 добу, а терапія подовжується. При ряді інших захворювань, зокрема хронічних остеомієлітах, терміни лікування також зміщуються).