Реферат: Добровільне медичне страхування

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є прості­шим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартіс­тю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійс­нюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійс­ненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'яза­ні з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тариф­них ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюван­ням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лі­кування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування,

Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові перед­бачає ті випадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузь­ких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря. Таких лі­карів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися ме­дичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що ма­ють схильність до певних захворювань.

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колек­тивними договорами страхування — підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професій­них ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.

На страховому ринку Російської Федерації був запроваджений поліс глобального медичного страхування. Особливість цього полісу полягає в тому, що його власник дістає змогу лікуватися не лише в одному медичному центрі, а й де завгодно (навіть за кордоном). Поліс глобального медичного страхування забезпечує можливість відвідувати й лікарів, що практикують приватне. За­страхований може самостійно вибрати клініку або лікаря, поставивши це до відома страхової медичної організації. У такому разі розрахунки за надані послуги можуть виконуватися безпосеред­ньо між медичною установою і страховою організацією. Проте розрахуватися з медичною установою може й сам застрахований, котрому страховик згідно з договором страхування зо­бов'язується відшкодувати вартість лікування. Поліс глобального медичного страхування не передбачає лікування, яке не було приписане лікарем, лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД; лікування з метою зміни маси тіла тощо.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу грома­дянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошко­джень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час пе­ребування за кордоном. Головна мета «асистансу» — негайне ре­агування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідаль­ність страховика при потребі медичного транспортування хворо­го до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла за­страхованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу і т. ін. Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспря­мованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхуваль­никові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.

Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладенні договору страхування страхові організації зви­чайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

Досвід зарубіжних країн показує, що добровільне медичне страхування має не лише багато позитивних якостей, а й певні недоліки, а саме: охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги; жорсткий відбір страхувальників за критері­єм імовірності здійснення виплат; витратний порядок фінансу­вання; залежність обсягу медичної допомоги від платоспромож­ності клієнта або фінансового становища роботодавця.

Ситуація, що склалася в Україні у сфері охорони здоров'я громадян, потребує вжиття невідкладних заходів, спрямованих на підвищення її рівня. Важливе значення у зв'язку із цим має вироб­лення і впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на одер­жання гарантованої і якісної медичної допомоги, а також по­дальший розвиток добровільного медичного страхування.

Закон України «Про страхування», введений в дію Постано­вою Верховної Ради України від 7 березня 1996 року, передбачив здійснення медичного страхування в обов'язковій і добровільній формах.

Згідно з інструкцією «Про порядок видачі суб'єктам підприє­мницької діяльності ліцензій на здійснення страхової діяльності на території України. Умови і правила її здійснення та контроль за їх дотриманням» від 15 липня 1996 року було визначено, що страховики можуть отримати ліцензію на два види страхування за напрямком медичного страхування: страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я, що про­водяться в добровільній формі.

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страху­вання медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка за­значається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, си­стем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що турбують стра­хувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних заст­рахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за йо­го розпорядженням.

Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціо­нарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому дого­вори страхування укладаються на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Обидва розглянуті види добровільного медичного страхуван­ня не передбачають будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.

Розвиток медичного страхування в Україні пов'язаний зі ство­ренням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову «Про створення мережі закладів з організації надання медичної допо­моги "Асистанс—Україна"». Створення її може сприяти збіль­шенню кількості страхових компаній, які пропонують послуги з медичного страхування. «Асистанс—Україна» повинна не тільки взяти на себе функцію щодо укладення договорів з медичними установами, а й координувати роботу з обслуговування страху­вальників.

13 січня 1999 року Кабінетом Міністрів України була прийня­та постанова «Про вдосконалення порядку надання медичної до­помоги іноземним громадянам, які тимчасово перебувають на те­риторії України». Ця постанова спрямована на забезпечення страхового захисту іноземних громадян та осіб без громадянства, які потребують екстреної медичної допомоги. Такі громадяни можуть під час оформлення в'їзних віз або при перетині держав­ного кордону укласти відповідний договір страхування із держа­вною акціонерною страховою компанією України з надання екс­треної медичної допомоги іноземним громадянам — «Укрінмед страх».