Реферат: Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'яз­кового. У рамках добровільного медичного страхування передбачає­ться оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медич­ного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті за­безпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняю­ться між собою залежно від переліку медичних послуг (наприк­лад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); пе­реліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає засто­сування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої стра­хової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті ви­ди страхування, згідно з якими відповідальність страхової органі­зації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

Програми добровільного медичного страхування передбача­ють заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабіліта­ційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добро­вільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові ін­тереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витра­тами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є страхо­вики, страхувальники, застраховані та медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії (організації1), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування.

Страхувальниками в системі добровільного медичного страху­вання є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники — фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхуваль­никами з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприєм­ства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір стра­хування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на пра­во надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного ме­дичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу. Страхові медичні організації укладають із меди­чними установами договори про співробітництво щодо надання ме­дичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передба­чає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою до­бровільного медичного страхування.

Медична допомога в системі медичного страхування може бу­ти надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Добровільне медичне страхування провадиться в межах ство­рених страховою медичною компанією правил і може бути інди­відуальним або колективним. Для колективної форми страхуван­ня характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне страху­вання може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним.

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення за­страхованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профіла­ктичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендо­вану для використання страховикам.

Обов'язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страху­вання, а й у тому, щоб додати правила страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для за­страхованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кіль­кість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову су­му, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страху­вання, права та обов'язки сторін, інші умови.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових ви­падків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок про­вести страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програ­ма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених до­говором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим ви­щий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає пере­лік умов, за яких страхова організація має право не виконувати

свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не від­шкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застра­хованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травма­тичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здо­ров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби са­могубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних по­слуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були перед­бачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медично­го страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути спла­чені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути пере­раховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. До­говір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікуван­ня (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страху­вання добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопера­ційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес стано­влять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можли­вість дістати медичну допомогу.