Брокерська записка
№

м.Київ "_____"_______199___р.

Відповідно до угоди про брокерське обслуговування № __________________________ від "_____"_______199___р., ____________________________________________________,

що зветься далі "Клієнт", в особі _________________________________________________,

який діє на підставі ____________________________________________________________,

доручає брокерській конторі _____________________________________________________,

що зветься далі "Брокер", в особі ________________________________________________,

який діє на підставі ____________________________________________________________,

Брокер зобов’язується укласти на Українській фондовій біржі угоду з ______________

(купівлі-продажу)

такого цінного паперу: __________________________________________________________.

1. Найменування цінного паперу _________________________________________________.

2. Емітент цінного паперу _______________________________________________________.

3. Номінал цінного паперу ______________________________________________________.

4. Одиниця виміру (шт., грн.) ____________________________________________________.

На таких умовах:

5. Тип наказу (відповідно до п.9 договору) _________________________________________.

6. Кількість ___________ Мінімальна партія _______________________________________.

7. Ціна цінного паперу (у випадку лімітного чи стоп-наказу) __________________________

______________________________________________________________________________.

(літерами)

8. Особливі умови, застереження (відповідно до п.10 договору) ___________________

______________________________________________________________________________.

9. Умова доставки _________________________________________________________.

10. Строк дії брокерської записки: з моменту підписання до ______________________

______________________________________________________________________________.

11. Клієнт зобов’язується сплатити винагороду Брокеру в розмірі _____________ від фактичної суми операції.

12. Гарантії _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

13. Ціна цінного паперу визначається Брокером на підставі біржо­вих торгів, після чого вира­ховується сума операції, сума брокерської винагороди та сума реєстрації операції на Біржі.

14. За проведеною Брокером на підставі цієї записки операцією Клі­єнт набуває права влас­ника ЦП.

15. Інші умови: ____________________________________________________________.

Клієнт ознайомлений з відповідальністю за відмову від операції та з розміром штрафних санк­цій на користь Біржі, Брокера та Брокера-контр­агента.